Bộ Y tế “tuýt còi” việc từ chối thanh toán BHYT khi chụp X-quang dưới 6 phút

Ngày 29.8.2025, Bộ Y tế đã ban hành Quyết định số 2775/QĐ-BYT và Quyết định số 2776/QĐ-BYT, lần lượt ban hành các tài liệu chuyên môn “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về chẩn đoán hình ảnh” và “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật về điện quang can thiệp” thuộc chương Điện quang – Tập 1. Hai tài liệu này bao gồm tổng cộng 555 quy trình kỹ thuật, được xây dựng nhằm chuẩn hóa thực hành chuyên môn, nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và bảo đảm an toàn cho người bệnh.

Tuy nhiên, trong quá trình triển khai, Bộ Y tế nhận được phản ánh từ một số địa phương và cơ sở khám chữa bệnh cho biết: Cơ quan bảo hiểm xã hội đã sử dụng thời gian thực hiện kỹ thuật ghi trong hướng dẫn làm căn cứ từ chối thanh toán chi phí BHYT, nếu thời gian thực tế ngắn hơn thời gian tham chiếu (như chụp X-quang dưới 6 phút, siêu âm tim dưới 30 phút).

Trước thực trạng này, Bộ Y tế đã có văn bản gửi Bộ Tài chính, nêu rõ quan điểm nhằm bảo đảm thực hiện thống nhất pháp luật và bảo vệ quyền lợi hợp pháp của người tham gia BHYT cũng như các cơ sở khám chữa bệnh.

Thời gian trong hướng dẫn chỉ mang tính tham chiếu

Theo Bộ Y tế, thông số thời gian trong các hướng dẫn quy trình kỹ thuật chỉ là thời gian trung bình, được xây dựng trên cơ sở thực hành chuyên môn phổ biến, không phải điều kiện pháp lý bắt buộc và không phải tiêu chí định lượng cứng để giám định, thanh toán BHYT.

Đáng chú ý, Bộ Y tế nhấn mạnh: Thời gian ghi nhận trên các hệ thống kỹ thuật như PACS, file DICOM hoặc nhật ký thiết bị chỉ phản ánh thời gian vận hành máy, không bao quát toàn bộ quy trình kỹ thuật. Trên thực tế, quá trình thực hiện dịch vụ còn bao gồm nhiều bước như dẫn đón người bệnh, xác nhận thông tin, khai thác tiền sử, hướng dẫn tư thế, giải thích, đọc và nhận định kết quả, tư vấn và trả kết quả.

Do đó, việc sử dụng riêng lẻ thông số thời gian thiết bị để đối chiếu và từ chối thanh toán BHYT là không đúng với bản chất quy trình kỹ thuật.

Bộ Y tế cũng khẳng định thời gian thực hiện dịch vụ kỹ thuật có thể thay đổi tùy theo tình trạng lâm sàng của người bệnh, yêu cầu chuyên môn, trình độ nhân lực, điều kiện cơ sở vật chất và mức độ hiện đại của thiết bị tại từng cơ sở y tế.

Không giám định, thanh toán BHYT dựa vào thời gian kỹ thuật

Về nguyên tắc thanh toán BHYT đối với các dịch vụ kỹ thuật điện quang, Bộ Y tế nêu rõ: việc giám định và thanh toán không căn cứ vào thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật.

Thay vào đó, cơ quan bảo hiểm xã hội cần đánh giá tổng thể hồ sơ bệnh án và thực tế cung cấp dịch vụ, bao gồm: tính phù hợp của chỉ định, việc tuân thủ các bước chuyên môn chủ yếu, giá trị lâm sàng của kết quả kỹ thuật và điều kiện thực tế về nhân lực, trang thiết bị tại cơ sở khám chữa bệnh.

Hiện nay, việc thanh toán đối với các dịch vụ như chụp X-quang, chụp CT Scanner đến 32 dãy, siêu âm, chụp cộng hưởng từ (MRI) đã được quy định cụ thể tại Thông tư số 35/2016/TT-BYT và các thông tư sửa đổi, bổ sung liên quan.

Trường hợp phát hiện dấu hiệu bất thường hoặc lạm dụng dịch vụ kỹ thuật, Bộ Y tế cho biết cơ quan bảo hiểm xã hội cần phối hợp với cơ sở y tế và cơ quan quản lý nhà nước để kiểm tra, xác minh theo đúng thẩm quyền và trình tự pháp luật, thay vì áp dụng máy móc tiêu chí thời gian.

Bảo đảm quyền lợi người bệnh và cơ sở y tế

Bộ Y tế đề nghị Bộ Tài chính chỉ đạo cơ quan Bảo hiểm xã hội thực hiện giám định, thanh toán đúng quy định, đặc biệt không sử dụng thông số thời gian trong hướng dẫn quy trình kỹ thuật điện quang để từ chối thanh toán BHYT.

Theo Bộ Y tế, việc thống nhất cách hiểu và cách áp dụng này là cần thiết nhằm bảo đảm quyền lợi của người tham gia bảo hiểm y tế, đồng thời tạo điều kiện để các cơ sở khám chữa bệnh yên tâm triển khai kỹ thuật, nâng cao chất lượng dịch vụ.

Trong quá trình thực hiện, nếu phát sinh khó khăn, vướng mắc, Bộ Y tế đề nghị các đơn vị phản ánh bằng văn bản để được xem xét, giải quyết kịp thời.